腎移植とは
慢性腎臓病は猫において最も多く認められる疾患のひとつです。腎臓は左右１つずつあり、主に尿生成、身体の老廃物や有害物質の排泄、身体の水分調整の役割を担っています。さらに、血圧調整、赤血球の産生を促すホルモン分泌やビタミンＤの活性化などの機能を有しています。そのような重要な機能が徐々に低下している病態を慢性腎臓病といいます。腎臓は一度壊れると元に戻りません。病状が末期に進行すると、治療法としては輸液療法や透析療法により延命を図るしかないのが現状です。猫の場合、体が小さく、人の場合と同様に腹膜透析や血液透析を用いて長期間維持することは大変困難です。また透析治療ではホルモン分泌やビタミンDの活性化などの機能を補うことはできません。そこで、機能しなくなった本来の腎臓の機能を代替する治療法として腎移植術が位置付けられています。猫の腎移植は、米国では末期腎臓病に対する根治的治療法として確立されています。
腎移植を決断するタイミング
の腎移植を実施するタイミングについてですが、残念ながら明確な基準というものは存在しておらず、各施設が独自に基準を設けているという状況です。はっきりと言えることは、腎移植は救急治療の範疇には入らないということです。。
岩手大学動物病院ではおおよそ以下のように基準を設定しています。基礎疾患がなければ年齢は特に大きな問題にはなりませんが、10歳以上ではそれ以下の場合と比較して術後生存率は若干悪くなる傾向が報告されています。
岩手大学動物病院では、多発性嚢胞腎などを含む内科治療による維持が困難な腎不全（例：慢性腎臓病ステージ4：血清クレアチニン(Cre)値＞5.0mg/dl）をおおまかな基準として設定しています。また、飼い主に飼育されているという観点からは、猫自身の状態だけでなく、飼い主側の要因により内科的維持管理の継続が困難な場合も手術に踏み切る基準として加えてもいいのではと考えています。
レシピエントについて
術前に下記の検査で腎不全以外に重大な基礎疾患を持っていないことを確認する必要があります。特に感染症は要注意です。過去に尿路感染等に罹患したことがある場合は、主要免疫抑制剤であるシクロスポリンを事前に2週間ほど服用して感染が再発しないかを確認する必要があります（シクロスポリンチャレンジテスト）。また、猫の性格によっては手術適応外となることがあります（とてもシャイな場合）。
移植レシピエントは腎不全以外に重大な内科疾患を抱えていない動物が理想的です。しかしながら、レシピエントになりうる動物の多くは中齢〜老齢であり、重症度は様々ですが腎不全以外に何か疾患を抱えていてもなんら不思議ではありません。本学では、その疾患が内科的にコントロールすることが容易であり、また術中術後の合併症や生存率に対してほとんど影響しないと考えられる場合に限っては適応症例としています。
ドナーについて
腎臓は通常２つありますので、そのどちらか一方をドナーから移植用ギフト腎臓として提供を受けます。
ドナー問題は臓器移植においては避けては通れない道であり、どのようなドナーソースを用いても議論が尽きることはないでしょう。ドナーとなる動物は、感染症や全身疾患に罹患していない健康体である必要があります。岩手大学では家族の一員である同居猫を主にドナーとして採用しています。その際は、ワクチン接種歴等の同居飼育を示すような書類と紹介先獣医師からの同居飼育している旨の文書の提出などを求めています。また、ドナーとなりうるかどうかについて事前に腎機能を検査します。本施設では、適切なドナーが現れれば、手術までの待機期間はおそらく２週間程度と思われます。
片腎摘出のその後について
片腎を摘出すると腎不全になるという話を耳にする事がありますが、それを裏付ける報告は獣医臨床では存在しないと思われます。猫ではLirtzmanらがドナー猫からの腎摘出後、観察期間である2〜5年間は血中尿素窒素（BUN）および血清クレアチニン値（Cre）値は正常範囲内であったと片腎摘出の腎機能に対する影響について報告しています。また、Wormserらの最近の報告では、追跡可能であったドナー猫99頭において片腎摘出後約5％で慢性腎臓病への移行が認められましたが、これは一般的な猫における慢性腎臓病発症率と同等であったと報告しています。人のドナー患者では腎臓をひとつ提供した後の腎機能は提供前の約70%程度に低下します。その後はほぼ安定して推移するとされています。残腎機能が約30％以上あればCre値は正常値を示しており普通に生活する事が可能ですが、本施設では念のためドナーに対してもレシピエント同様、術後は腎臓病早期処方食への切り替えを飼い主にお願いしています。
腎移植手術について
腎移植は末期慢性腎不全に対する唯一の根治的治療法と考えられています。まずドナーから腎臓を一つ取り出す手術を実施します。ドナーから摘出された腎臓は腎臓の短期保存（７時間までは保存可能）に優れている臓器保存液（リン酸緩衝ショ糖液）で灌流・冷却保存されます。ドナーは術後経過に問題がなければ術後3日程度で退院となります。
次にレシピエントの手術となります。移植される腎臓はレシピエントの腹部背側におかれ、本来の腎臓は可能な限りそのままの状態で残します。こうすることで仮に移植した腎臓が機能しなかった場合でも命をつなぐことができます。ドナーから摘出された移植腎の腎血管および尿管は髪の毛よりも細い糸でレシピエントに繋がれます。レシピエントは移植した腎臓が安定するまで岩手大学動物病院において飼育管理させていただくこととなります。
移植した腎臓は永久に機能するものでもありません。獣医学領域での臓器移植医療は未だ開拓中の分野であり、予測できない事態が発生する場合があり、手術を行ったとしても術後早期に死亡する場合や生存期間を延長できない場合があることをご理解ください。
手術後の管理について
移植手術後は、拒絶反応を抑えるために一生涯免疫抑制剤（シクロスポリンと副腎皮質ホルモン剤）を内服しなければなりません。一般的には1日2回の薬剤投与になりますが、1日1回投与に変更することも可能です。退院後は免疫抑制剤の効果、移植した腎臓の機能状態、そして全身状態を把握するために定期的な検査が必要となります。初めのうちは1週間に一回、その後徐々に間隔を延ばしていき最終的に3ヶ月〜6ヶ月に一回の間隔まで延ばしていきます。
術後合併症について
猫の腎臓血管（腎動脈：直径約1mm、腎静脈：直径約3mm）および尿管（内腔約0.4mm）はとても小さいため、移植手術は手術顕微鏡を使ったとても細かい繊細な手術となります。したがって、手術後に血栓栓塞症や尿管吻合部狭窄などの術後合併症を引き起こし、移植腎が機能しなくなることがあります。
前述の通り、移植後は一生涯の免疫抑制剤投与が必要となります。薬の投薬を怠った場合には、急性拒絶反応を起こして移植した腎臓が機能できなくなってしまいます。
手術成績
猫における腎移植は、米国では1980年代に末期腎不全に対する治療法として臨床導入されてから30年が経過しようとしています。Schmiedtらは6ヶ月生存率65％、3年生存率40％と報告している。全体の22.5%が入院中に死亡しているが、うまく周術期を乗り切り退院することができたケースでは6ヶ月生存率は84％、3年生存率は45％とされている。筆者が執刀したケースでは約４年（１例）・約３年（２例）・約２年（１例）・約1.５年（１例）の生存、また術後合併症死３例（うち移植腎関連１例）となっています。今現在、本邦において公式に猫の腎移植を実施している施設は本学動物病院とオールハート動物リファーラルセンター（東京）以外にありません。
お問い合わせ
腎移植に関するご質問は下記アドレスまでご連絡下さい。（すぐにお返事ができない場合もありますが、ご了承ください）
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片山 泰章（かたやま まさあき） 岩手大学農学部附属動物病院 教授 岩手大学動物病院伴侶動物外科診療科 伴侶動物機能再建外科学研究室 E-mail: masaaki@iwate-u.ac.jp Tel: 019-621-6238 (岩手大学動物病院) |
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